Plano de saúde negou a bomba de insulina? Conheça os seus direitos.

O plano de saúde pode negar?

Muitas negativas usam o mesmo argumento: o item não estaria no rol da ANS. Desde a Lei nº 14.454/2022, porém, o rol é uma referência básica, e não uma lista fechada. Tratamentos fora dele podem ter cobertura exigida quando há prescrição médica e comprovação científica de eficácia, ou recomendação de órgãos técnicos, entre outros critérios da lei.

Com base no Código de Defesa do Consumidor e na Lei nº 9.656/1998, cabe ao médico, e não à operadora, indicar o tratamento mais adequado para o paciente.

E pelo SUS?

O poder público também pode ser obrigado a fornecer insumos e medicamentos, inclusive alguns que não estão nas listas oficiais. Para isso, o STJ e o STF fixaram requisitos, como relatório médico fundamentado, comprovação de que as alternativas do SUS não servem para o paciente e registro do produto na Anvisa. Esses critérios são técnicos e mudam com a jurisprudência, por isso a análise individual faz diferença.

Recebeu uma negativa? Faça assim

• 1Peça a negativa por escrito e anote protocolo, data e nome do atendente.
• 2Peça ao seu médico um relatório com o histórico, as tentativas anteriores e os riscos sem o tratamento.
• 3Guarde notas fiscais de tudo o que precisou comprar por conta própria.

O relatório médico é a peça mais importante do caso. Quanto mais detalhado, mostrando hipoglicemias, variabilidade glicêmica e tratamentos que já não funcionaram, mais forte é o pedido.

Há urgência? Hipoglicemias graves ou noturnas, gestação e crianças pequenas são situações em que a espera pode trazer risco. Nesses casos, é possível pedir uma liminar logo no início do processo.

Separe estes documentos

• Relatório médico
• Receita atualizada
• Negativa por escrito
• Exames recentes
• Carteirinha do plano
• Orçamentos e notas

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